Comorbidité : définition, facteurs, liste pour la Covid-19

Sommaire

[Mise à jour le mardi 2 mars à 11h01] Le terme médical "comorbidité" est régulièrement prononcé avec l'épidémie de Covid-19. Pour cause, la présence de comorbidité est un des deux facteurs de risque de formes graves les plus importants, après l'âge. Le 2 mars 2021, la Haute Autorité de Santé ajoute quatre nouvelles comorbidités de la Covid, en complément des comorbidités à haut risque de décès identifiées dans son avis du 30 novembre 2020. La présence de comorbidités priorise l'accès à la vaccination pour certaines personnes. 

En médecine, le terme "comorbidité" désigne la présence de maladies et/ou divers troubles aigus ou chroniques s'ajoutant à la maladie initiale (par exemple : avoir du diabète et de l'hypertension, avoir du diabète et être infecté par la Covid-19). À noter que ces maladies "secondaires" peuvent être directement dues à la première ou ne pas avoir de liens apparents avec celle-ci ou en être la conséquence, ou même partager les mêmes facteurs de risque. Pour donner un exemple, le diabète est une maladie présentant une forte comorbidité : il est fréquent que d'autres maladies y soient associées. Selon l'OMS "la prévalence du diabète chez les schizophrènes est d'environ 15%, contre 2% à 3% dans la population générale". En psychologie, le terme revêt un sens différent. Il est ainsi appliqué lorsque plusieurs diagnostics sont émis pour le même individu. Le malade peut pourtant très bien n'avoir qu'une seule maladie mentale. La complexité de son cas empêche simplement de poser un diagnostic simple.

La multimorbidité se définit par l'association de plusieurs maladies chez une même personne, sans référence à une pathologie index particulière.

• Par exemple : les cardiopathies ischémiques, la dépression, le cancer bronchique sont des comorbidités fréquentes chez un malade atteint de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO). Le malade qui souffre d'une BPCO, d'une cardiopathie ischémique, d'une dépression a une multimorbidité.

On parle de "comorbidités" de "facteurs de comorbidités" pour désigner l'ensemble des maladies ou problèmes de santé qui vont impacter la prise en charge, l'évolution, les complications et la tolérance aux traitements de la maladie initiale d'une personne. Plus on vieillit, plus la sévérité des comorbidités augmente puisqu'on accumule davantage de pathologies chroniques, auxquelles s'ajoutent ponctuellement des pathologies aiguës, avec l'âge.

Les deux facteurs de risque de formes graves de Covid-19 les plus importants sont l'âge et la présence de comorbidités. La Haute Autorité de Santé retient les comorbidités identifiées dans les publications scientifiques comme à risque avéré d'hospitalisations ou de décès en cas d'infection par le virus Sars-CoV-2 : 

• obésité (IMC >30) en particulier chez les plus jeunes, 
• BPCO et insuffisance respiratoire,
• hypertension artérielle compliquée,
• insuffisance cardiaque,
• diabète de types 1 et 2,
• insuffisance rénale chronique,
• cancers et maladies hématologiques malignes actifs et de moins de 3 ans,
• transplantation d'organe solide ou de cellules souches hématopoïétiques
• trisomie 21.
• les maladies hépatiques chroniques et en particulier la cirrhose (reconnues depuis le 2 mars 2021) ;
• les troubles psychiatriques  (reconnus depuis le 2 mars 2021) ;
• la démence (reconnue depuis le 2 mars 2021) ;
• les personnes présentant un antécédent d'accident vasculaire cérébral (reconnues depuis le 2 mars 2021).

Toutes les comorbidités n'ont pas le même poids. Le cumul de ces comorbidités est également à risque. La HAS a élaboré sa stratégie vaccinale contre la Covid-19 en commençant par prioriser les personnes les plus à risque de forme grave, présentant donc des comorbidités.

Parmi les comorbidités déjà identifiées dans son avis du 30 novembre 2020, la HAS a identifié des pathologies à très haut risque de décès, justifiant une priorisation à la vaccination quel que soit l'âge :

• des personnes atteintes de trisomie 21 ;
• des personnes ayant reçu une transplantation d'organe ;
• des insuffisants rénaux dialysés ;

La HAS informe également que les personnes jugées particulièrement vulnérables par leur médecin et présentant des affections préexistantes rares et graves ou des handicaps graves les prédisposant à risque particulièrement accru de décéder de l'infection par le SARS-CoV-2 (déficits immunitaires sévères, hémopathies malignes, maladies rares) doivent être également priorisées à la vaccination indépendamment de leur âge. Enfin, la HAS souligne l'attention particulière qui devra être portée aux personnes polypathologiques, qui font partie des personnes à vacciner en priorité.  En effet, les études montrent que le cumul de trois comorbidités fait atteindre quasiment le même niveau de risque de décéder que dans la tranche d'âge supérieure sans polypathologies.

Le concept de comorbidité sert à identifier les combinaisons de maladies qui peuvent nécessiter une approche thérapeutique spécifique ou des recherches de diagnostics alternatifs.

Plusieurs outils de mesures sont utilisés pour prendre en compte le poids des comorbidités.

• Score de Charlson

Parmi ceux-ci : le score de Charlson. Ce score est un index pondéré de comorbidités construit pour prédire la mortalité à un an. Cet index a été développé en 1984 aux États-Unis chez des patients hospitalisés et initialement validé dans une population de femmes atteintes de cancer du sein. Il liste plusieurs comorbidités pouvant être présentées par le patient (infarctus, démence, diabète compliqué, hémiplégie, leucémie...) et un nombre de points cumulés en fonction.

• Score Elixhauser

Le score Elixhauser est une autre index pour classer les comorbidités chez les patients hospitalisés afin de prédire la mortalité hospitalière. Contrairement au score de Charlson, le score d'Elixhauser n'a pas été construit à partir des dossiers cliniques, mais directement à partir de bases hospitalières.

• CIRS-G (Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics)

Le score CIRS-G comporte 14 domaines d'organes et une échelle de gravité pour chaque domaine. Il est rempli par des médecins ou des enquêteurs spécifiquement formés, pendant la consultation ou à partir de dossiers médicaux.

Selon le Pr Elena Paillaud de l'Hôpital européen Georges Pompidou, les 5 pathologies le plus souvent concomitantes au cancer, quelque soit l'âge du patient sont : l'hypertension, l'antécédent de tumeur solide, une maladie respiratoire, un diabète, une angine de poitrine/une maladie coronarienne. Ces comorbidités vont influencer le dépistage, la prise en charge et le traitement du cancer, surtout chez le patient âgé. Ainsi le Dr Carole Mathelin du CNGOF rappelle qu'avec l'âge "il est d'autant plus important de prendre la tumeur à temps, que les comorbidités, qui deviennent plus fréquentes, pourraient se révéler une contre-indication ou un frein au choix thérapeutique (chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie)" . Ces comorbidités augmentent-elles plus le risque de décès que le cancer ? Pour le Pr Paillaud,"le poids des comorbidités dans la cause de décès est plus importante quand les cancers sont de meilleur pronostic".

Newsletter

Voir un exemple

Les patients présentant des problèmes liés à l'utilisation d'alcool souffrent fréquemment en même temps de troubles mentaux. Il existe aussi une forte association entre dépendance aux drogues et troubles de l'humeur ou anxiété généralisée.

Sources :

• Covid-19 : quels leviers pour vacciner plus vite les personnes les plus vulnérables ? Communiqué de presse HAS, 2 mars 2021.

• Maladies chroniques, états de santé et risque d'hospitalisation et de décès hospitalier pour COVID-19 lors de la première vague de l'épidémie en France: Étude de cohorte de 66 millions de personnes Laura Semenzato, Jérémie Botton, Jérôme Drouin, François Cuenot, Rosemary Dray-Spira, Alain Weill, Mahmoud Zureik 9 février 2021.
• Vaccins Covid-19 : quelle stratégie de priorisation à l'initiation de la campagne ? Communiqué de presse, 30 nov. 2020, HAS.

• Patients à risque de formes sévères de COVID-19 et priorisation du recours aux tests de diagnostic virologique. Haut Conseil de la Santé Publique. 10 mars 2020
• Surveillance épidémiologique de la multimorbidité. Institut de veille sanitaire. 2014